醫(yī)保監(jiān)控出新招 管好百姓救命錢
我市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、智能審核系統(tǒng)9月將正式上線運(yùn)行
我市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、智能審核系統(tǒng)9月將正式上線運(yùn)行
更新時間：2014-8-7 9:21:03 來源：焦作日報
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據(jù)了解，目前，我市市直參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保共有50萬余人，冒名使用他人的醫(yī)�？�、用醫(yī)�？ㄙ徺I日用品等問題并不少見。近年來，隨著基本醫(yī)療保險全覆蓋和即時結(jié)算全面實(shí)施，醫(yī)療需求釋放，就診次數(shù)、費(fèi)用大幅增加，欺詐騙保風(fēng)險也隨之加大。
2013年5月，我市被人社部列入全國45個基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市之一，此舉開啟了我市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控信息化的新時代。
今年上半年，該中心積極籌集資金，安裝了由人社部研發(fā)的基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，旨在通過強(qiáng)化對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)監(jiān)管，對過度醫(yī)療服務(wù)、欺詐違規(guī)等問題進(jìn)行監(jiān)控，以日常就醫(yī)行為的事后監(jiān)控為主，對已明確的違規(guī)就醫(yī)行為將在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)事中控制，并通過接口將提示性信息傳遞至醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)現(xiàn)事前預(yù)防。如發(fā)現(xiàn)參保人連續(xù)住院時間超過90天、個人用藥比例低于10%、參保人兩次住院時間間隔小于3天等反常規(guī)情況，系統(tǒng)將會進(jìn)行報警。
我市參保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有60余家，以往醫(yī)保監(jiān)控，主要依靠人工抽查審核，費(fèi)時費(fèi)力且操作隨意性大，存在較大的管理漏洞。為了解決這一難題，我市還安裝了醫(yī)療保險陽光智能審核系統(tǒng)，采用統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置非基本醫(yī)療保險目錄、超限定療程、限兒童、限定醫(yī)院類型級別報銷、超限定頻次、限就醫(yī)方式6條規(guī)則，對市直所有醫(yī)保診療單據(jù)進(jìn)行全面、精準(zhǔn)、高效、智能化審核。
“該系統(tǒng)可對每一份問題單據(jù)或違規(guī)單據(jù)進(jìn)行標(biāo)識，自動提示其存在的問題或違規(guī)原因，并自動鏈接到對應(yīng)的醫(yī)保政策或臨床知識庫，便于人工核查�！痹撝行母敝魅锡嬎厍褰榻B。該系統(tǒng)從7月1日試運(yùn)行以來，對今年3月份、4月份醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行了初步審核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象最多的是每天不按時上傳“一日清單”。
目前，該中心根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，確定5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測，9月份正式上線運(yùn)行。
據(jù)悉，目前，我市已經(jīng)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，如果發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，該中心將嚴(yán)格按照協(xié)議對撥付資金進(jìn)行扣減，并依法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的處罰。（記者杜玲 通訊員張國富）
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據(jù)了解，目前，我市市直參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保共有50萬余人，冒名使用他人的醫(yī)�？�、用醫(yī)保卡購買日用品等問題并不少見。近年來，隨著基本醫(yī)療保險全覆蓋和即時結(jié)算全面實(shí)施，醫(yī)療需求釋放，就診次數(shù)、費(fèi)用大幅增加，欺詐騙保風(fēng)險也隨之加大。
2013年5月，我市被人社部列入全國45個基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市之一，此舉開啟了我市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控信息化的新時代。
今年上半年，該中心積極籌集資金，安裝了由人社部研發(fā)的基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，旨在通過強(qiáng)化對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)監(jiān)管，對過度醫(yī)療服務(wù)、欺詐違規(guī)等問題進(jìn)行監(jiān)控，以日常就醫(yī)行為的事后監(jiān)控為主，對已明確的違規(guī)就醫(yī)行為將在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)事中控制，并通過接口將提示性信息傳遞至醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)現(xiàn)事前預(yù)防。如發(fā)現(xiàn)參保人連續(xù)住院時間超過90天、個人用藥比例低于10%、參保人兩次住院時間間隔小于3天等反常規(guī)情況，系統(tǒng)將會進(jìn)行報警。
我市參保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有60余家，以往醫(yī)保監(jiān)控，主要依靠人工抽查審核，費(fèi)時費(fèi)力且操作隨意性大，存在較大的管理漏洞。為了解決這一難題，我市還安裝了醫(yī)療保險陽光智能審核系統(tǒng)，采用統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置非基本醫(yī)療保險目錄、超限定療程、限兒童、限定醫(yī)院類型級別報銷、超限定頻次、限就醫(yī)方式6條規(guī)則，對市直所有醫(yī)保診療單據(jù)進(jìn)行全面、精準(zhǔn)、高效、智能化審核。
“該系統(tǒng)可對每一份問題單據(jù)或違規(guī)單據(jù)進(jìn)行標(biāo)識，自動提示其存在的問題或違規(guī)原因，并自動鏈接到對應(yīng)的醫(yī)保政策或臨床知識庫，便于人工核查。”該中心副主任龐素清介紹。該系統(tǒng)從7月1日試運(yùn)行以來，對今年3月份、4月份醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行了初步審核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象最多的是每天不按時上傳“一日清單”。
目前，該中心根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，確定5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測，9月份正式上線運(yùn)行。
據(jù)悉，目前，我市已經(jīng)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，如果發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，該中心將嚴(yán)格按照協(xié)議對撥付資金進(jìn)行扣減，并依法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的處罰。（記者杜玲 通訊員張國富）
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