異地看病，醫(yī)保結(jié)算分分鐘

2018-7-16 8:31:25 來(lái)源：人民日?qǐng)?bào)

　　數(shù)據(jù)來(lái)源：人社部統(tǒng)籌：臧春蕾制圖：沈亦伶

　　“往返奔波累、報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)”曾是眾多患者在異地就醫(yī)時(shí)的痛點(diǎn)。隨著跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作的推進(jìn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，截至5月底，國(guó)家平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)直接結(jié)算50.2萬(wàn)人次。異地就醫(yī)結(jié)算如何方便廣大患者？改革中遇到哪些問(wèn)題？未來(lái)如何進(jìn)一步推進(jìn)？

　　一名來(lái)自山西省長(zhǎng)治市的患兒先天脊柱側(cè)彎，在北京兒童醫(yī)院住院治療，總費(fèi)用將近13萬(wàn)元。這對(duì)普通家庭而言是一筆巨額的開(kāi)銷(xiāo)，患者家長(zhǎng)說(shuō)，多虧了異地醫(yī)保為他減了負(fù)。出院賬單顯示：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付51064.16元，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付48346.9元，兩者合計(jì)報(bào)銷(xiāo)99411.10元。患者家長(zhǎng)算了筆賬，綜合報(bào)銷(xiāo)比例76.7%，個(gè)人只負(fù)擔(dān)23.3%。近八成的費(fèi)用通過(guò)異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算，一不用墊錢(qián)，二不用回去跑腿報(bào)銷(xiāo)，搬掉了他心頭的大石頭。

　　257萬(wàn)

　　國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)備案人數(shù)

　　實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，解決異地就醫(yī)跑腿報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題

　　“異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算信息系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的重要技術(shù)保證�！焙祥L(zhǎng)沙市人社局局長(zhǎng)張白云說(shuō)，去年6月，按照全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算接口標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，長(zhǎng)沙開(kāi)發(fā)并完成了從人員備案到跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的接口改造，依托省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)，統(tǒng)一接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。

　　從2014年起，國(guó)家開(kāi)始啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算政策制度的探索和相關(guān)平臺(tái)建設(shè)，著力解決群眾就醫(yī)跑腿報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題。到2017年底，基本實(shí)現(xiàn)在全國(guó)范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。目前，在實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌、完成省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，已全面建成聯(lián)通部、省、市、縣四級(jí)的國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)31個(gè)省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、全體參保人員、主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，主要信息秒級(jí)傳輸。

　　“跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，讓全國(guó)的醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在同一個(gè)‘平臺(tái)’上辦公，實(shí)現(xiàn)了信息互聯(lián)互通�！焙鲜∪松鐝d醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

　　在平臺(tái)建設(shè)的基礎(chǔ)上，我國(guó)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作穩(wěn)步推進(jìn)，備案人數(shù)和直接結(jié)算量持續(xù)快速增長(zhǎng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。截至2018年5月31日，國(guó)家平臺(tái)備案人數(shù)257萬(wàn)，2018年以來(lái)平均每個(gè)工作日增加4923人�？缡‘惖鼐歪t(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量繼續(xù)增加，數(shù)量達(dá)到9487家�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍繼續(xù)擴(kuò)大，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7072家。

　　人社部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心副主任黃華波表示，社會(huì)保障卡作為唯一結(jié)算載體和憑證實(shí)現(xiàn)了跨省通用，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范實(shí)現(xiàn)了全國(guó)統(tǒng)一。目前導(dǎo)致異地醫(yī)保結(jié)算失敗的原因，一是參保人員跨省異地就醫(yī)前沒(méi)有備案；二是辦理入院登記時(shí)沒(méi)有使用全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的社會(huì)保障卡。人社部相關(guān)負(fù)責(zé)人提醒參保人，“先備案，選定點(diǎn)，持卡就醫(yī)”是跨省就醫(yī)的必備流程。參保人員跨省就醫(yī)之前，需要在參保地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，將信息傳到國(guó)家結(jié)算系統(tǒng)以及相關(guān)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　125.9億元

　　跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用

　　保證跨省支付資金充足，提供宣傳引導(dǎo)一站式服務(wù)

　　跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是一項(xiàng)龐大復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及全國(guó)400多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)之間的系統(tǒng)對(duì)接，涉及人員流、業(yè)務(wù)流、資金流等能否順暢，涉及參保地、就醫(yī)地和國(guó)家三方面各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間能否及時(shí)溝通協(xié)調(diào)，工作量大，任務(wù)龐雜，哪一個(gè)方面和環(huán)節(jié)出了問(wèn)題，都會(huì)直接影響整體功能的實(shí)現(xiàn)和系統(tǒng)的平穩(wěn)運(yùn)行，影響全國(guó)工作的推進(jìn)速度。

　　數(shù)據(jù)顯示，截至5月31日，國(guó)家平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算50.2萬(wàn)人次，醫(yī)療費(fèi)用125.9億元，基金支付76.5億元，基金支付比例為60.8%。

　　跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，意味著患者不再墊付醫(yī)�；鹬Ц恫糠�，而是由地方醫(yī)保部門(mén)將醫(yī)�；鹬Ц恫糠洲D(zhuǎn)給就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)。如何保證跨省支付資金充足，不影響患者異地就醫(yī)？湖南采取的辦法是每年初向外省撥付預(yù)付金，再逐月清算。

　　湖南出臺(tái)了《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算預(yù)付金管理辦法》，規(guī)定預(yù)付金由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一上解。各市州于每年2月底前完成預(yù)付金的劃撥上解工作，方可開(kāi)展本年度異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)�？缡☆A(yù)付金，以上年度平均兩個(gè)月本市州跨省異地就醫(yī)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)核定額度。

　　同時(shí)，建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機(jī)制。預(yù)付金使用率作為預(yù)警指標(biāo)，是指異地就醫(yī)月度清算資金占預(yù)付金的比例。預(yù)付金使用率達(dá)到70%，為黃色預(yù)警。預(yù)付金使用率達(dá)到90%及以上，為紅色預(yù)警，啟動(dòng)預(yù)付金緊急調(diào)增流程。

　　另一方面，湖南建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)省級(jí)預(yù)付金歸集辦法。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的財(cái)政撥款部分，作為省級(jí)預(yù)付金，統(tǒng)一預(yù)留歸集到省級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶，而不是先發(fā)放給各統(tǒng)籌區(qū)，再由它們每年上繳。這項(xiàng)改革創(chuàng)新確保了基金及時(shí)、足額歸集到位。2017年，湖南歸集城鄉(xiāng)居民醫(yī)保省級(jí)結(jié)算基金23億元。

　　除了資金保障，為確保異地就醫(yī)直接結(jié)算工作順利進(jìn)行，北京市優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，提供一站式服務(wù)，患者可直接到北京市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，無(wú)需再到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定《應(yīng)急預(yù)案》，對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行和就醫(yī)秩序出現(xiàn)問(wèn)題做到快速反應(yīng)，保證突發(fā)事件得到妥善解決。

　　2347人次

　　前5月平均每日直接結(jié)算量

　　管理服務(wù)工作量急劇加大，解決問(wèn)題時(shí)效性要求高

　　今年1至5月，國(guó)家平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算35.4萬(wàn)人次，是上年全年結(jié)算量的2.4倍，平均每日直接結(jié)算2347人次；醫(yī)療費(fèi)用87.6億元，是上年全年結(jié)算費(fèi)用的2.3倍。

　　業(yè)務(wù)量的劇增對(duì)社保經(jīng)辦人員提出了新的挑戰(zhàn)。據(jù)北京市人力社保局醫(yī)保中心異地醫(yī)療結(jié)算科副科長(zhǎng)賀偉介紹，隨著跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算需求的不斷釋放，北京作為優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源集中地，率先將全部有床位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入國(guó)家平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各地來(lái)京住院患者直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理服務(wù)工作量急劇加大。目前，北京市直接結(jié)算量約占全國(guó)的1/3。

　　直接結(jié)算政策實(shí)施后，北京醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定對(duì)每筆費(fèi)用進(jìn)行逐一審核。據(jù)北京市人社局統(tǒng)計(jì)，2018年上半年各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核異地住院直接結(jié)算費(fèi)用13.53萬(wàn)筆，平均增長(zhǎng)20%以上，其中海淀區(qū)增長(zhǎng)率達(dá)到40%，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作量仍在不斷攀升。

　　除了業(yè)務(wù)量的增多，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及全國(guó)各省份近萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，業(yè)務(wù)“點(diǎn)多、線長(zhǎng)、面廣”；參保地、參保省份、國(guó)家、就醫(yī)省份、就醫(yī)地、就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6個(gè)層面的信息系統(tǒng)，環(huán)環(huán)相扣，需要多個(gè)方面溝通協(xié)調(diào)解決相關(guān)問(wèn)題，且對(duì)解決問(wèn)題的時(shí)效性要求又高，及時(shí)溝通協(xié)調(diào)解決問(wèn)題的工作難度和壓力明顯加大。

　　對(duì)外出就醫(yī)量較大的省份來(lái)說(shuō)，如何讓群眾的異地就醫(yī)體驗(yàn)更好是下一步工作的重點(diǎn)。湖南省人社廳醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人打了個(gè)比方：目前湖南只是修通了跨省異地就醫(yī)這條“高速公路”，并在大部分縣市開(kāi)通了“出入口”，但接入國(guó)家平臺(tái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不夠多，只能保證每個(gè)統(tǒng)籌區(qū)縣至少接入2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以在每個(gè)縣市開(kāi)通的“出入口”還比較少，導(dǎo)致能夠上這條“高速公路”的“車(chē)輛”還比較少。

　　據(jù)悉，湖南今后將逐步把異地就醫(yī)參保人員費(fèi)用納入省級(jí)智能監(jiān)審系統(tǒng)，建立大數(shù)據(jù)運(yùn)行分析平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)數(shù)據(jù)監(jiān)管全覆蓋。同時(shí)，探索建立省市縣三級(jí)聯(lián)審互查監(jiān)管機(jī)制。組織聯(lián)合市縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取現(xiàn)場(chǎng)稽查、病歷稽核等方式，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

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