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市醫(yī)療保障局
“三個結(jié)合”強化數(shù)據(jù)賦能 提升整治成效

2024/7/10 9:05:07    來源：焦作日報

　　醫(yī)�；�金是人民群眾的看病錢、救命錢。如何加強醫(yī)�；�金監(jiān)管？在集中整治群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題之中，市醫(yī)保局聚焦問題線索挖掘、存量問題整改、找準(zhǔn)切口破題等重點環(huán)節(jié)，緊盯醫(yī)�；�金安全，強化數(shù)據(jù)賦能，充分發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)管前置監(jiān)督“哨站”作用，以“三個結(jié)合”為抓手，持續(xù)織密醫(yī)�；�金監(jiān)控“網(wǎng)眼”，扎實推動我市醫(yī)保領(lǐng)域集中整治工作走深走實。

　　全面覆蓋與重點監(jiān)管相結(jié)合。近年來，該局強化數(shù)字賦能，充分利用大數(shù)據(jù)、信息化、人工智能等新技術(shù)手段，統(tǒng)籌推進智能審核、智能場景監(jiān)控相結(jié)合的智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，構(gòu)建了“遠程監(jiān)控智能化、監(jiān)測維度多樣化、線上線下一體化”醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管模式，實現(xiàn)智能審核全覆蓋、重點領(lǐng)域全監(jiān)控。按照“兩級集中、統(tǒng)一管理”的原則，該局規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和工作重點，明確審核權(quán)限，推動醫(yī)保費用審核由人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)、險種和醫(yī)療類別的三個“全覆蓋”，有效提升了智能審核規(guī)范化水平和監(jiān)管效能。在實現(xiàn)全量醫(yī)保數(shù)據(jù)智能審核的同時，該局聚焦血液透析、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域，在全省率先利用智能場景監(jiān)控系統(tǒng)開展實時監(jiān)控和運行分析，有效發(fā)現(xiàn)和防范血液透析頻次異常、康復(fù)理療虛計次數(shù)等違規(guī)行為。目前，全市28家開展血液透析診療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)和38家開展康復(fù)理療診療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)完成智能場景監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)重點場景全監(jiān)控。

　　明確規(guī)則與申訴研判相結(jié)合。醫(yī)保智能審核是依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，運用信息化手段，利用大數(shù)據(jù)實時動態(tài)監(jiān)控醫(yī)療保障基金全過程使用情況，并根據(jù)監(jiān)控結(jié)果進行協(xié)議管理和行政監(jiān)管的監(jiān)督管理方式。該局嚴(yán)格落實全省統(tǒng)一的智能監(jiān)控規(guī)則，并實行動態(tài)調(diào)整。針對可疑行為數(shù)據(jù)，經(jīng)過人工審核后，及時反饋定點醫(yī)療機構(gòu)，給予提交電子病歷、檢查資料等佐證材料進行申訴的機會，建立健全線上初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等全審核流程的管理機制，充分尊重臨床治療的多樣性和特異性實際，保障定點醫(yī)療機構(gòu)合法申訴權(quán)，實現(xiàn)線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違規(guī)處理、結(jié)果應(yīng)用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結(jié)合，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。

　　協(xié)議處理與幫助提醒相結(jié)合。對智能審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的6類違規(guī)問題和申訴確認(rèn)的可疑行為，醫(yī)保部門對涉及的醫(yī)�；�金，按照協(xié)議管理采取直接扣款或不予支付。建立智能審核監(jiān)控的目的不單純是追回或不予支付違規(guī)基金，智能審核監(jiān)控是監(jiān)督檢查的手段，也是醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)普及違規(guī)使用醫(yī)�；�金行為的重要平臺。醫(yī)療機構(gòu)可以通過規(guī)范實用、公開透明的智能審核和監(jiān)控體系及標(biāo)準(zhǔn)，明確劃出監(jiān)管紅線，對醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進行實時提醒，及時發(fā)現(xiàn)在內(nèi)控管理、醫(yī)療行為、收費方式上存在的深層次問題，進一步完善內(nèi)部管理制度，營造風(fēng)清氣正的行業(yè)環(huán)境。該局將智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)作為醫(yī)療機構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的“第一道防線”，通過智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，將基金監(jiān)管關(guān)口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫(yī)療機構(gòu)強化自我管理、激發(fā)內(nèi)生動力、增強行業(yè)自律、自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，真正實現(xiàn)“源頭治理”，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務(wù)。

（記者李新和）

 

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